問題文と選択肢
60歳の女性。皮疹を主訴に来院した。1年前から右肩甲部に皮疹が出現し徐々に拡大してきた。痒みや痛みはない。右肩甲部に約2cmの境界明瞭で平坦な淡褐色結節を認める。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。胸腹部造影CTで明らかな転移を認めない。生検で病理診断を行った後、結節を辺縁から5mm離して切除した。術前の右肩甲部の写真（A）と摘出組織のH-E染色標本（B）とを別に示す。H-E染色標本で切除断端に病変はなかった。切除後の対応で適切なのはどれか。
ａ 拡大切除
ｂ 経過観察
ｃ 電子線照射
ｄ PUVA療法
ｅ 薬物による抗癌治療
画像の確認
肉眼像では、褐色調の扁平な腫瘤が確認できます。画像の上方では淡い褐色の不整な色素斑がみられますが、基本的には病変の境界は明瞭です。色調はまだらです。
組織像では、表皮基底側から連続して、細長い核を有する細胞（基底細胞様細胞）が網目状に増殖しています。腫瘍の辺縁をみると、核が垂直に立つように配列しています（柵状配列）。また、腫瘍内や周囲組織には褐色の小さな領域を散見します。メラニン色素沈着と考えます。肉眼像の褐色を反映していると思います。
肉眼的に辺縁や色調が不整な点から、悪性と見て差し支えないと思います。病理専門医試験では毛芽腫など様々な腫瘍が鑑別に上がりますが、コメド型の大型壊死や核分裂像があるとより悪性を考えます。（提示された画像では核分裂像は判然としません）
ほか、アーチファクト（標本作成過程に生じた人工的な所見）といわれていますが腫瘍と間質との境に空隙が生じるのも基底細胞癌によく見られる所見です。提示画像でも腫瘍周囲の間質はやや青っぽく、粘液腫状ないし浮腫がうかがえます。そういったことから裂隙形成が生じやすいのかもしれません。
切除断端陰性の基底細胞癌の追加治療は必要か?
さて、この問題の問いは、「遠隔転移がなく、切除断端陰性の基底細胞癌の追加治療は必要なのか」です。直感的に、遠隔転移がないのでeの薬物療法は不要でしょう。そして、「病変が取り切れているのだから経過観察で良いのでは」と思った方は、そのとおりですのでそれで良いと思います。正答は経過観察のbです。
より詳しい説明を確認したい方は、皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン3版、基底細胞癌診療ガイドライン2021（日本皮膚科学会）を参照ください。ガイドラインでは、発生部位によるリスク分類とその対応について、表を用いて解説しています。
追記 基底細胞癌の組織像
表皮から連続して、基底細胞様のやや細長い細胞がシート状に増殖しています。胞巣の辺縁では基底細胞様細胞が柵状に配列しています。癌部と周囲間質との間には、白い裂隙形成が生じています。
続いて別視野です。
拡大を上げますと、
核分裂像が複数観察されます。専門医試験では毛芽腫との鑑別が問題になりますが、このように複数の核分裂像が確認できることは、基底細胞癌らしさを支持する所見です。
Take home messages
腫瘍が局所に限局している場合の治療方針は、原則切除
基底細胞癌の形態的特徴は、
- 表皮基底側から連続した病変で、長楕円形核を有する細胞が増殖する
- 胞巣の辺縁には腫瘍細胞が立つように柵状配列する（索状ではない）
- 腫瘍と間質の間には、裂隙（白く抜けた領域）が生じる（アーチファクトであり必須の所見ではない）
