問題文と解答
50歳の男性。右頬部の皮疹を主訴に来院した。約10年前から徐々に隆起してきた。自然に出血はしない。掻痒と疼痛はない。右鼻唇溝に直径5mmの隆起した黒褐色の結節を認める。右頸部リンパ節の腫脹は認めない。結節を切除した。術前の右鼻唇溝部の写真（A）と切除検体のH-E染色標本（B）とを別に示す。
診断はどれか。
ａ Bowen病
ｂ 悪性黒色腫
ｃ 基底細胞癌
ｄ 色素性母斑
ｅ 脂漏性角化症
キーワードと主訴
病理一発問題ではありますが、丁寧に見ていきます。
・10年前からのみぎ頬腫瘤（ゆっくり大きくなった）
・直径は5 mm（大きくない）
・出血はない（びらんや潰瘍形成がない）
・リンパ節腫脹がない（リンパ節転移がない）
提示画像の確認（肉眼像）
写真問題ですので、肉眼像を確認していきましょう。ほぼ正円に近い、黒色のドーム状（半球状）隆起です。色調や形の不整はなく、選択肢にあります悪性黒色腫を考えるようなABCDEルールに該当する項目はありません。
ABCDEルール
悪性黒色腫ではありませんが、それを考える指標としてABCDEルールがあります。今回の病変はそれにあてはまらないのですが、そのことを改めて確認していきましょう。
A：asymmetry（非対称性）
B：border irregularity（辺縁が不整）
C：color variegation（色調が多彩）
D：diameter enlargement（病変径6 mm以上）
E：evolving lesions（経過により変化があるか）
よって、肉眼像や臨床経過から、少なくとも悪性黒色腫は除外できると思います。肉眼像からもっと鑑別ができるのかもしれませんが、せっかくですからあとは病理組織像でみていきましょう。（表面に痂皮の付着などはなく、角化性の病変（Bowen病や脂漏性角化症）でないことも言えると思います）
病理組織像解説
病変は真皮に限局しており、表皮（基底側）との連続性はありません。また、病変の浅い層では細胞が丸い塊を形成し増殖しています。メラニンと考える、褐色色素顆粒も浅いところに目立ちます。
深いところに目をやると、塊の形は不整で、丸くないものが目立ちます。あるいは小型化したりしています。褐色色素は目立ちません。この、表層から深部への移行を成熟（maturation）といい、良性の色素性母斑に重要な所見です。補足ですが、ものによっては、深部では神経細胞のように細胞や核が紡錘形化（核はコンマ状）したり、神経線維のように流れるような配列をしめすものもあります。
病変全体に言えることですが、核分裂像が指摘できないと思います。
以上より、真皮を主座とする病変で、かつ良性のものを選べば正答です。答えはdの色素性母斑（母斑細胞性母斑）です。
正答率が低い問題だったようです
昨年は悪性黒色腫の肉眼像がでました（116D57、爪の肉眼像）。今年は良性の色素性母斑（いわゆるほくろ）が出題されています。肉眼的にもツルッときれいな黒色腫瘤がみられ、悪性黒色腫と間違うことはないと思います。また、増殖のスピードが緩やかな経過から悪性は選びにくいと思いますが、そこからさらに絞り込むのは難しかったかもしれません。病理組織像をみる力が比較的要求されている問題であり、それが正答率の低さ（40%以下）に直結しているのでしょう（つまり、国家試験本番で解ける必要はなく、合否に直結しない）。Bowen病や基底細胞癌、脂漏性角化症でもメラニン沈着を伴うことがあり、難しさを増長しているのでしょうか。2問前（117A37）では基底細胞癌が出題されており、それで余計に迷った方もおられるのではないでしょうか。一度出題された以上は、せっかくですからよく味わって血肉としましょう。悪性黒色腫と比較する上でもよい対比の材料となると思います。
Take home messages (国家試験突破には必須とは言えないかもしれませんが、一応)
臨床経過や肉眼像から良性っぽさを読み取ろう
病変の主座（表皮か、表皮基底層か、真皮か）を組織像から読み取ろう
