問題文と選択肢
80歳の女性。胸部エックス線で異常陰影を指摘され来院した。みぎ下肺野に腫瘤影を認める。胸部CTではみぎ肺下葉の末梢に長径2 cmの腫瘤を1個認めた。なお、3年前に直腸癌に対する手術を施行され、経過観察中である。昨年は異常を指摘されていない。診断確定のために最も有用な検査はどれか。
ａ 胸部MRI
ｂ 喀痰細胞診
ｃ 腫瘍マーカー
ｄ 気管支鏡検査
ｅ 骨シンチグラフィ
はじめに
肺に腫瘤を見つけたとき、どのように診断をつけていくのかを整理して確認しましょう。また、国家試験では肺癌に関して細胞診の画像がよく出題されています。腺癌、扁平上皮癌、小細胞癌の区別ができるようになれば、必要十分です。
選択肢の吟味、まずは2択まで減らす
腫瘍の診断確定には、病理が重要です（一般的に）。ですから、a. 胸部MRI、c. 腫瘍マーカー、e. 骨シンチグラフィは診断確定に有用とは言えないでしょう。
喀痰細胞診は有用な検査ではないのか？
結論としては、「有用だが検査の対象を絞って行うべきである」でしょう。また、後述のように感度が低いので診断確定に有用とは言えません。
喀痰細胞診は被検者に能動的に痰を出してもらいそれから細胞診標本を作製し、悪性腫瘍を疑う異型細胞が出現しているかをみるものです。喀痰細胞診が得意とする病変は、肺門部腫瘍です。扁平上皮癌が肺門部に発生しやすいと元来言われています。喀痰細胞診は咳払いなどで自発的に痰を出してもらうので、痛みなど侵襲がほとんどなく、簡便です。その対象は、ハイリスクの方（50歳以上で喫煙指数（1日本数×年数）が600以上）に限られます。検体は、3日連続で早朝起床時の喀痰です。
日本肺癌学会で公開している肺癌診療ガイドライン2022年版のCQ2においても、喀痰細胞診は肺門部肺癌の検出に有用だが、感度が40%と低いことが指摘されています。感度が高くないので、検査の対象を肺門部肺癌の高リスク状態にある重喫煙者に絞っているわけですね。
問題文の症例は、喫煙の情報こそないものの、腫瘤は末梢にあります。喀痰細胞診の得意とする病変は肺門部腫瘤であり、検出感度が低いことを踏まえると、診断確定に最も有用な検査とは言えないでしょう。
気管支鏡検査でがんの診断が確定できるのか？
生検や擦過細胞診、穿刺吸引細胞診などの言葉がなかったから、「それなら細胞診かあ」と消極的にこのdの選択肢を削った方もおられるのではないでしょうか。あるいは、「こんな末梢の病変に気管支鏡が届くわけがない」ということで、やはり「それならせめて細胞診を」とした方もいたでしょうか。
気管支鏡自体は届かなくとも（消化管内視鏡のように病変を直視することはできなくとも）、そこから細い鉗子あるいはブラシを出し、透視下に検体を取ってきます。
今まで見てきたように、気管支鏡検査以外の選択肢は誤りか、有用とは言えない検査です。つまり、選択肢d は、気管支鏡検査（で生検や擦過細胞診、穿刺吸引細胞診）を行う、のようにカッコの中を暗に含んでいるのではないでしょうか。
不親切な選択肢だと思う方がいてもおかしくないかもしれませんが、気管支鏡により病変に直接到達することで、生検や細胞診に必要な検体採取を実現しています。実は識別指数が高い良問だったかもしれません。
なお、ガイドラインのCQ9においても、末梢病変であっても経気管支肺生検は推奨されています。
体表から近い病変だから、経皮的に針生検をするほうが安全かつ簡便ではないのか？
続いてCQ14をみていきます。肺末梢病変に対して経皮針生検は推奨できるかという問いです。結論としては、合併症を考慮した上でCTガイド下の経皮針生検を行うことを提案（推奨より一段階低い）する、となっています。
合併症の頻度は経気管支生検より多いようです。重篤なものに空気塞栓、播種があり、頻度は高いが対処可能なものは気胸、喀血などです。
デメリットばかりではありません。経気管支肺生検では採取できる検体は微小です。米粒よりも小さいです。デバイスも進歩しており経気管支肺生検の診断精度は増していると思いますが、経皮生検はそれよりも高い診断の精度を有しています。
また、肺癌は治療可能な遺伝子の変化を有している頻度が高く、非小細胞肺癌の治療に際し遺伝子の変化の検索がほぼ必須です。気管支鏡検査で得た小さな検体でも、EGFR, KRAS, BRAF, ALK, ROS1など遺伝子の変化を検索可能になっていますが、経皮針生検では採取組織量が十分である、というのがメリットと言えるでしょう。
経皮的な生検は腫瘍をしっかり採取できるので正診率が高く遺伝子の検索にも耐えうる。しかしながらそれを行うには、気管支鏡検査で検体が取れなかったとか、病変が小さくて気管支鏡検査で病変に到達できる可能性が低いなど、なにか理由が必要ということですね。
細胞診で腺癌、扁平上皮癌、小細胞癌を見分けよう
1枚ずつ画像を提示します。すべてpapanicolaou染色です。それぞれどれかが腺癌、扁平上皮癌、小細胞癌です。重複するものはありません。
解説は次の記事でしようと思います。
Take home messages
喀痰細胞診は肺門部肺癌の診断に有用だが、対象を重喫煙者に絞る必要がある
気管支鏡下で鉗子生検やブラシ擦過、穿刺吸引を行うことで末梢病変の組織を採取する
気管支鏡下で検体が採取できないときや、遺伝子の検索のため多くの癌細胞が必要なとき、CTガイド下経皮肺生検が力を発揮する
