問題文と選択肢
51歳の女性。倦怠感を主訴に来院した。1週間前から倦怠感が出現し、昨日から尿の色が濃くなったため受診した。飲酒は機会飲酒。常用している薬剤や健康食品はない。意識は清明。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。血液所見：赤血球325万、Hb 12.0g/dL、Ht 32％、白血球5,300、血小板27万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白8.4g/dL、アルブミン4.2g/dL、IgG 3,131mg/dL（基準960～1,960）、IgM 112mg/dL（基準65～350）、総ビリルビン4.8mg/dL、直接ビリルビン3.2mg/dL、AST 712U/L、ALT 824U/L、ALP 132U/L（基準38～113）、γ-GT 342U/L（基準8～50）。免疫血清学所見：IgM型HA抗体陰性、HBs抗原陰性、IgM型HBc抗体陰性、HCV抗体陰性、HCV-RNA陰性、抗核抗体640倍（基準20以下）、抗ミトコンドリア抗体陰性。肝生検組織で門脈域の拡大と同部位に形質細胞を含む単核球細胞浸潤を認める。
治療薬として適切なのはどれか。
ａ グリチルリチン
ｂ インターフェロン
ｃ 核酸アナログ製剤
ｄ 副腎皮質ステロイド
ｅ 直接作用型抗ウイルス薬〈direct acting antivirals〉
主訴とキーワード
主訴：倦怠感と尿濃染
キーワード：肝逸脱酵素上昇（AST 712U/L、ALT 824U/L）、機会飲酒、常用薬剤や健康食品なし、IgG高値、抗核抗体陽性、抗ミトコンドリア抗体陰性、肝炎ウイルス（ABC）関連検査は軒並み陰性、門脈域に形質細胞浸潤あり
自己免疫性肝炎の診断に肝生検は必須ではありませんが
抗核抗体が高いんだから自己免疫性疾患でしょ、ステロイド！で問題はとけますが、肝傷害をきたしうる疾患の鑑別をしていきましょう。代表的な疾患には、脂肪性肝疾患（アルコール性、非アルコール性）、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、原発性硬化性胆管炎、薬物性肝障害、ウイルス性肝炎（肝炎ウイルス含む）などがあります。原発性硬化性胆管炎については116A67で組織像と一緒に出題されています。
この問題では組織像が出ておらず、所見の記載があります。体重や生活習慣病の有無について記載がありませんので、NASH (非アルコール性)の要素はないと判断します。ほか、飲酒は少なく常用薬物なし、抗ミトコンドリア抗体陰性ですからアルコール性、薬物性、原発性胆汁性胆管炎の可能性も否定的です（抗ミトコンドリア抗体陰性のPBCも臨床では経験されることと思います）。肝炎ウイルスはどれも陰性でした。原発性硬化性胆管炎（PSC）の有無は肝生検で診断することがしばしば困難です。ターゲットとなる胆管は大型なことが多いため、肝生検よりも画像（MRCPなど）による評価のほうが得られる情報が多いでしょう。胆管癌との鑑別がつかず、肝切除がなされることも往々にしてあります。切除検体であれば、PSCか否かの検討は可能でしょう。IgG4関連かどうかについても、免疫染色を加えることで評価できます。
横道に少しそれましたが、以上、与えられた情報からは自己免疫性肝炎と診断するのが妥当です。自己免疫性肝炎の特徴的組織像として、インターフェイス肝炎、リンパ球形質細胞優位の浸潤、肝細胞ロゼットがあります。組織所見の説明も矛盾しないでしょう。
よって自己免疫性ですから治療はd副腎皮質ステロイドを選択すれば良いと思います。
組織パターンをみていきましょう
青い（紫色の）領域に注目してください。116A67 (PBC, 原発性胆汁性胆管炎)とは異なり、胆管を中心とする炎症はありません。むしろ胆管周囲はピンク色で炎症に乏しいことが理解できます。炎症の場所は、門脈域周囲の肝実質（「門脈域のヘリと肝細胞の間）に炎症性細胞浸潤が多い）といえるでしょう。門脈域から、肝組織をえぐるような炎症が起きています。言葉を変えて同じようなことを書いています、どれかがピンときたら幸いです。この所見をインターフェイス肝炎と呼んでいます。
拡大を上げると、浸潤する炎症性細胞は、好中球のように分葉はしておらず、好酸球とも異なります（赤いつぶつぶがない）。リンパ球や核が寄っている形質細胞が主体です（丸囲み）。PBC（原発性胆汁性胆管炎）、AIH（自己免疫性肝炎）ともに同じ門脈域を炎症の主座に置く疾患ではありますが、PBCは胆管をターゲットに、AIHは門脈域から肝組織をけずりとるように（この境界部がインターフェイスです）と、それぞれ特徴があります（例外というか、特徴的な所見が得られず診断に難重するケースも稀ではありません）。
自己免疫性肝炎の臨床像、診断のためには
肝生検以外に自己免疫性肝炎を疑う特徴的な臨床像としては、IgG高値、抗核抗体陽性、抗平滑筋抗体陽性があります。ほか、診療ガイドラインにある診断の項（14ページ）をみますと、副腎皮質ステロイドが著効する、他の原因による肝疾患が否定される、とあります。病態を考慮して診断的治療が診断基準に入っていることや、他の疾患を除外する必要があることをみても、実臨床での診断の難しさがうかがえます。
肝生検の依頼が来たら
さて、以下は病理（専攻）医向けですが、臨床医は自己免疫性肝炎を目一杯疑って、あるいは他の疾患が除外できないために、など色々な理由で肝生検をしてきます。我々病理医は、所見をとり、臨床医とディスカッションして、臨床医が考えている病態に矛盾しないか判断します。仮に組織像から病気の名前をつける（診断する）ことができなくても、特定の疾患を除外することや、所見から病態を推測することはできます。臨床医の依頼書をよくみて、何を見ればよいのか確認しましょう。そもそも、非腫瘍性（肝疾患）の病理診断には、臨床情報がとても大事です。組織像から病名を断定できるケースは、そう多くありません。
よくわかんないから肝生検しました。病理よろ！みたいな残念な依頼書が来たからといって、残念な病理診断をしていては、せっかく痛い思いをして肝生検を受けた患者が、不利益を被ってしまいます。カルテを確認するなり、直接依頼医と話をするなりして、よりよい診断を心がけたいです。
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自己免疫性肝炎の臨床診断には、IgG高値、抗核抗体陽性、抗平滑筋抗体陽性が大事
自己免疫性肝炎の典型的な組織パターンは、門脈域から肝組織を削り取るような密な炎症性細胞浸潤（炎症の中心は胆管ではない）
炎症性細胞は、リンパ球や形質細胞が主体
